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（※は、必須記入項目です） |
| お名前（※）： |
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| お名前フリガナ： |
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| 性 別（※）： |
男 女 |
| 郵 便 番 号： |
(半角数字 例: 123-4567) |
| ご住所１（※）： |
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| ご住所２（建物名）： |
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| 電話番号： |
(半角数字 例: 012-345-6789) |
| 携帯電話番号（※・教室レッスン希望者）： |
(半角数字 例: 070-7777-7777) |
| FAX番号： |
(半角数字 例: 012-345-9876) |
| メールアドレス（※・お持ちの方）： |
（半角） |
| 年 齢： |
歳 （半角数字） |
| ご 職 業： |
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指導コースのご希望：
（各コースのうち一つを選択してください） |
１日修了コース(東京教室･文京区)参加ご希望日
（こちらの開講日のうち、ご希望の日時を記入してください）
記入例 （○月○日（日）１０：００〜１３：００）
（以下は、すべて東京教室（文京区）です）
グループレッスン「５回修了基本コース」（５回）
第２・第４日曜（１１：３０〜１２：４５）クラスを希望
第２・第４水曜（１９：３０〜２１：００）クラスを希望
(詳しいスケジュールや場所は、お申込み後お知らせいたします)
個人レッスン（５回） ご希望の曜日と時間帯などをお書き下さい。
(例・「○曜日・○曜日の、午後または夜を希望」など)
速習科・個人レッスン（２時間×１回 または １時間×２回）
ご希望の曜日と時間帯などをお書き下さい。
(例・「○曜日・○曜日の、午後または夜を希望」など)
(スケジュール調整については、お申込み後にご連絡を差し上げます)
「追加レッスン」２時間×１回 または １時間×２回を希望
「追加レッスン」１回１時間を希望
(教室レッスンを受けられた方は、どなたでもお申込頂けます)
アガらないスピーチ・プレゼン実践教室
第２・第４日曜９：３０〜１１：００
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詳しいご案内・教室への地図などは郵送させて頂きますが、今後のスケジュール調整などお知らせやご連絡は、次のどれがよろしいですか？
（大丈夫なものすべてに、印をおつけ下さい） |
メール 携帯電話 ご自宅電話 郵送 FAX
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受講料のお支払い方法：
（教室レッスンの方のみ、お答えください） |
お振込み 初回に教室で手渡し |
| 「話し方教室」を受講なさろうと思われた目的や目標など、お知らせ下さい。できるだけ具体的にお書き下さるとご指導の参考になります。 |
（例）・現在の仕事（具体的に）で活用したい。
・司会やプレゼンなど、人前で話す機会があるので。
・友人との会話を楽しみたい。
・将来、プロ（具体的に）を目指したい。
・なんとなく、話し方がうまくなると楽しそうだから
など、具体的にお書き下さい。 |
| この教室をどこでお知りになりましたか？ |
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大橋照子の番組を見聞きされたことがあれば、その番組名をお書きください。
（見聞きされたことがなくても、もちろん全く支障ありません） |
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| ご質問、ご希望などありましたらどうぞ。 |
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